国医大师李士懋讲常用方剂:乌梅丸

2015-10-26 10:15:34来源:中医书友会

国医大师李士懋讲常用方剂:乌梅丸

乌梅丸(伤寒论)

(一)对乌梅丸的理解

这是一首阳虚而火郁的方子,于《伤寒论》《金匮要略》中凡二见。

《伤寒论》338条:“伤寒,脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁,无暂安时者, 此为脏厥,非蚘厥也。蚘厥者,其人当吐蚘。令病者静,而复时烦者,此为脏寒。蚘上扰入其膈,故烦,须臾复止;得食而呕又烦者,蚘闻食臭出,其人常自吐蚘。蚘厥者,乌梅丸主之。又主久利。”

《金匮•趺蹶手指肿转筋狐疝蛔虫病脉证治》:“蚘厥者,当吐蚘,令病者静而复时烦,此为脏寒,蚘上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蚘闻食臭出,其人常自吐蚘。蚘厥者,乌梅丸主之。”

乌梅丸组成、制法及服法:

乌梅三百枚,细辛六两,干姜十两,

黄连十六两,当归四两, 附子六两(炮,去皮),

蜀椒四两(出汗), 桂枝六两(去皮),人参六两,黄柏六两。

上十味,异捣筛,合治之,以苦酒渍乌梅一夜,去核,蒸之五斗米下,饭熟捣成泥,和药令相得,内臼中,与蜜杵二千下,丸如梧桐子大。先食饮服十丸,日三服,稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。

从上述经文中, 可提出一系列问题。

1、 脏厥与蚘厥的关系

传统观点认为,脏厥与蚘厥是病机不同的两个并立的病名。脏厥是独阴无阳的脏寒证,而蚘厥是寒热错杂证。其理由是脏厥的临床表现为“脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为脏厥。”此显系但寒无热之阳衰证。

蚘厥是寒热错杂证,理由是蚘厥者烦,烦从火、从热,故蚘厥属寒热错杂证。乌梅丸是寒热并用之方,故乌梅丸治蚘厥,而不治脏厥。所以后世将乌梅丸局限于治蚘厥及久利,而把“乌梅丸为厥阴篇之主方”这一重要论断湮没了。

我认为脏厥与蚘厥,虽病名不同,然病机一也。脏厥是独阴无阳,本质为脏寒无疑;蚘厥,仲景亦言“此为脏寒”。二者既然皆为脏寒,病机是相同的,也就没有本质的差别。脏厥言其病名,脏寒乃其病机。脏厥与蚘厥的不同,就在于是否吐蚘。在脏寒的基础上,有吐蚘一症者,曰蚘厥;无吐蚘者,曰脏厥。

2、寒热错杂形成的机理

肝为刚脏,内寄相火,心包亦有相火。相火者,辅君火以行事,随君火以游行全身。当肝寒时,阳气馁弱,肝失升发、舒达之性,则肝气郁。

当然,这种肝郁,是因阳气馁弱而郁,自不同于情志不遂而肝气郁结者,此为实,彼为虚。既然阳气虚馁而肝郁,则肝中相火也不能随君游行于周身,亦为郁,相火郁则化热。这就是在阳气虚馁的脏寒基础上,又有相火内郁化热,因而形成了寒热错杂证,正如尤在泾所云:“积阴之下,必有伏阳。”

治疗这种寒热错杂证,因其前提是厥阴脏寒,所以乌梅丸中以五味热药温肝阳,人参益肝气,乌梅、当归补肝体;连柏清其相火内郁之热,形成补肝且调理寒热之方。

蚘厥可在脏寒的基础上形成寒热错杂证,脏厥就不能在脏寒的基础上形成寒热错杂证吗?当然亦可,故亦应以乌梅丸主之。

前云脏寒是独阴无阳证,不应有热。独阴无阳,是言厥阴脏寒的病机。厥阴之脏寒,自不同于少阴之脏寒。肾为人身阳气之根,而其他脏腑的阳气,乃阳气之枝杈。若独阴无阳,必肾阳已亡,根本已离,此为亡阳证,当用四逆汤回阳。

若肾阳未亡,仅某一脏腑的阳气衰,犹枝杈阳衰,根本未竭,未至亡阳。所以肝的脏寒,与肾亡阳的脏寒是不同的,不应混淆。既然阳未亡,则馁弱之阳必郁而化热,同样形成寒热错杂。所以, 蚘厥有寒热错杂,而脏厥同样寒热错杂。故二者本质相同,皆当以乌梅丸主之。据此可知,乌梅丸不仅治吐蚘之蚘厥,亦治脏厥,故称乌梅丸为厥阴病之主方。

厥阴病,为何易出现阳气馁弱之脏寒证?这是由厥阴的生理特点所决定的。肝主春,肝为阴尽阳生之脏,寒乍尽,阳始生,犹春之寒乍尽,阳始萌,阳气虽萌而未盛,乃少阳、弱阳。若春寒料峭,则春之阳气被戕而不升,生机萧索;若人将养失宜,或寒凉克伐,或药物损伤,皆可戕伤肝始萌之阳而形成肝寒。肝寒,则相火内郁,于是形成寒热错杂。

3、厥阴篇的实质

俗皆谓厥阴篇驳杂,实则井然有序。厥阴病的本质是肝阳虚,导致寒热错杂。肝中之阳,乃春生少阳之气,始萌未盛,故易受戕伐而肝阳馁弱,形成脏寒。然又内寄相火,相火郁而化热,于是形成寒热错杂之证。

厥阴篇提纲证,即明确指出厥阴病寒热错杂的本质。曰“厥阴之为病。消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蚘,下之利不止。”此提纲证,即是寒热错杂。

消渴、气上撞心、心中疼热三症,乃相火内郁而上冲所致;饥而不欲食,食则吐蚘,下之利不止,则为脏寒之征,此即寒热错杂。既为寒热错杂,则有寒化与热化两途,所以,厥阴篇中通篇皆是围绕寒热进退之演变而展开阐述。如何判断其寒热进退?仲景提出四点主要指征:

一是厥热之胜复,厥阴篇从326~381条,共56条。326~329条论厥阴提纲证及欲愈的脉、时、证。330~357条以手足厥几日及热几日,判断寒热之进退、转化。若但厥不热,则为独阴绝阳之死证。若但热不厥,乃病从热化。其中,瓜蒂散、茯苓甘草汤、麻黄升麻汤等,乃厥阴篇肢厥之鉴别条文。

二是下利,358~375条为以下利为指征, 判断厥阴病之寒热胜复。热化者便脓血,主以白头翁汤;热入阳明下利谵语者,大承气汤;寒化者,阳虚下利清谷,主以通脉四逆汤。

三是呕哕,376~381条以呕哕判断寒热之进退。359条为寒热错杂之呕,主以干姜黄芩黄连人参汤。寒化而呕者四逆汤、吴茱萸汤;阳复而脏病移腑者,小柴胡汤主之。

四是以脉之阴阳,判断寒热之进退,散见于全篇。

其他如咽痛、饮食、烦躁、汗出等,亦皆用以判断寒热之进退。

由此可见,厥阴篇的实质是在脏寒的基础上,形成寒热错杂证。既然寒热错杂,就有寒化热化两途,因而厥阴病全篇,皆是以不同指征,从不同角度,判断寒热之进退,井然有序。

4、乌梅丸的方义

俗皆以乌梅丸仅治蚘厥,所以在解释乌梅丸方义时,皆奔蚘虫而来,曰蚘“得酸而安,得辛则伏,得苦而下。”此解失去了乌梅丸的真谛。

厥阴篇的本质是因肝阳虚而形成寒热错杂证,治之亦应在温肝的基础上调其寒热,寒热并用,燮理阴阳。所以乌梅丸中以附子、干姜、川椒、桂枝、细辛五味热药以温阳,益肝之用;人参益肝气,乌梅、当归补肝之体;连柏泻其相火内郁之热,遂形成在补肝为主的基础上,寒热并调之方。

乌梅丸实由数方组成。蜀椒、干姜、人参乃大建中之主药,大建中脏之阳;附子、干姜,乃四逆汤之主药,功能回阳救逆;肝肾乃相生关系,子寒未有母不寒者,故方含四逆,母虚则补其母;当归、桂枝、细辛,含当归四逆汤主药,因肝阳虚,阳运痹阻而肢厥,以当归四逆汤;芩连参姜附,寓泻心之意,调其寒热复中州斡旋之功,升降之职。乌梅丸集数方之功毕于一身,具多种功效,共襄扶阳调寒热,使阴阳臻于和平,故应用广泛。若囿于驱蚘、下利,乃小视其用耳。

因厥阴病的实质是寒热错杂,其演变有寒化热化两途,所以厥阴全篇都是讨论寒热转化问题。寒热错杂者,有寒热多少之别,故有乌梅丸、麻黄升麻汤、干姜黄芩黄连人参汤;寒化者,有轻重之殊,方有当归四逆汤、吴茱萸汤、四逆汤等;热化有白虎、承气、白头翁汤,栀子豉汤等。

(二)我对乌梅丸的应用

厥阴病的实质是肝阳馁弱,形成寒热错杂之证,肝阳馁弱,则肝用不及,失其升发、疏泄、调达之性,因而产生广泛的病证。

肝的疏泄功能,主要体现在下列几个方面:

1、人的生长壮老已整个生命过程,皆赖肝之春生少阳之气的升发疏泄。犹自然界,只有春之阳气升发,才有夏长、秋收、冬藏。无此阳,则生机萧索,生命过程必将停止、终结。

2、调畅全身之气机,升降出入,无器不有,升降息,则气立孤绝;出入废,则神机化灭。周身气机之调畅,皆赖肝之升发疏泄。百病皆生于郁,实由肝郁而发。肝阳虚,肝即郁,木郁而导致五郁。当然,五郁有虚实之分。

3、人身血的运行,津液的输布代谢,精的排泄,月经来潮,浊物排泄等,皆赖肝的升发疏泄。

4、木能疏土,促进脾胃的运化功能、促进胆汁的生成与排泄。

5、调畅情志。肝藏魂,肝主谋虑,胆主决断,肝与人之情志紧密相关。

6、肝藏血,调节周身之血量及血的循行。

7、肝与胆相表里,肝主筋、爪,开窍于目,在液为泪。

8、肝经所循行及络属各部位的病变。

9、奇经八脉皆附隶肝肾,故奇经病多与肝相关。

10、肝为罢极之本。

肝具广泛功能,故肝失舒启、敷和之性,则必然影响上述各项功能,产生广泛病变。而厥阴篇中只限于肝阳馁弱而产生的寒热错杂之病变,实为肝病的一小部分,并非肝病之全部。如肝热生风,内窜心包,下汲肾水,入营入血及真阴耗竭等,皆未论及。温病补其不足,实为仲景之功臣。凡肝阳馁弱寒热错杂而产生的上述各项功能失常,皆可用乌梅丸为主治之,因而大大扩展了乌梅丸的应用范围。

(三)乌梅丸的应用指征

1、脉弦按之减,此即肝馁弱之脉。弦脉亦可兼濡、缓、滑、数、细等,只要弦而按之无力,统为肝之阳气馁弱之脉。

2、症见由肝阳虚所引发的症状,只要有一二症即可。

两条具备, 即可用乌梅丸加减治之。(国医大师 李士懋)


附:乌梅丸的传说

《三国演义》中有一段描述:曹军行至途中,炎热似火,人人口渴,找不到水源。曹操生一计,大声叫道:“前面有一大片梅林,梅子很多,甜酸可口,可以解渴。”士兵们听了,口水流出。大家加快了步伐,不久大军遇到了水源。

唐代罗隐有诗云:

天赐胭脂一抹腮,盘中磊落笛中衰。

虽然未得和羹便,曾与将军止渴来。

《峨眉山志》记:“山上梅子坡,白云禅师道行偶渴无水,望坡前有梅树,拟似累累梅实,可以回津,至其地无一梅树,而渴已止矣。”梅子甜酸可刺激液腺,提起梅子形成大脑的条件反射,口中生津,渴逐而止之。 清代陈士铎《本草新编》中有:“乌梅止痢、断疟每有速效。”

《医说》记载,曾鲁公患下痢便血百余日,国医不能疗,陈应之用盐水梅肉一枚研烂,合入腊茶,并加入醋服之,一啜而安。大丞梁庄肃公也曾患下痢便血,陈应之还是用乌梅、胡黄连、灶下土各等份为末,用茶水调服,也得效。“盖血得酸收敛,得塞则止,得苦则涩故也。”

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责任编辑:谷国青

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